Calantha – Letrozolo: Scheda Tecnica e Prescrivibilità

Calantha

Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto

Calantha: ultimo aggiornamento pagina: 09/02/2018 (Fonte: A.I.FA.)

INDICE DELLA SCHEDA

Calantha: la confezione

01.0 Denominazione del medicinale

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CALANTHA 2,5 mg compresse rivestite con film.

02.0 Composizione qualitativa e quantitativa

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contiene 2,5 mg di letrozolo. Ogni compressa rivestita con film contiene 77,5 mg di lattosio. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

03.0 Forma farmaceutica

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Compressa rivestita con film.

Compresse rotonde con nucleo bianco e rivestimento giallo scuro.

04.0 INFORMAZIONI CLINICHE

04.1 Indicazioni terapeutiche

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Trattamento adiuvante del carcinoma mammario in fase precoce in donne in postmenopausa con stato recettoriale ormonale positivo.

Trattamento adiuvante prolungato del carcinoma mammario ormonosensibile in fase precoce in donne in postmenopausa dopo trattamento adiuvante standard con tamoxifene della durata di 5 anni. Trattamento di prima linea del carcinoma mammario ormonosensibile, in fase avanzata, in donne in postmenopausa.

Trattamento del carcinoma mammario in fase avanzata in donne in postmenopausa naturale o artificialmente indotta, dopo ripresa o progressione della malattia, che siano state trattate in precedenza con antiestrogeni.

L’efficacia non è stata dimostrata in pazienti con carcinoma mammario in stato recettoriale ormonale negativo.

04.2 Posologia e modo di somministrazione

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Pazienti adulte ed anziane

La dose consigliata di CALANTHA è di 2,5 mg una volta al giorno. Non è richiesta alcuna modifica del dosaggio nelle pazienti anziane.

Nel trattamento adiuvante la terapia deve essere continuata per 5 anni o fino a recidiva. Nel trattamento adiuvante è disponibile un’esperienza clinica di 2 anni (la durata mediana del trattamento è stata di 25 mesi).

Nel trattamento adiuvante prolungato è disponibile un’esperienza clinica di 4 anni (durata mediana del trattamento).

Nelle pazienti con malattia avanzata o metastatica, il trattamento con CALANTHA deve essere continuato finché la progressione tumorale diventa evidente.

Bambini

Non applicabile.

Pazienti con compromissione della funzionalità epatica e/o renale

Non è richiesto alcun adattamento della dose nelle pazienti con insufficienza renale con clearance della creatinina superiore a 30 ml/min.

I dati disponibili non sono sufficienti in caso di insufficienza renale con clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min o in pazienti con insufficienza epatica grave (vedere paragrafì 4.4 e 5.2).

04.3 Controindicazioni

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Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

Stato endocrino premenopausale; gravidanza e allattamento (vedere paragrafì 4.6 "Gravìdanza e allattamento" e 5.3 "Datì preclìnìcì dì sìcurezza").

04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso

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In pazienti con stato postmenopausale non chiaro, per stabilire la condizione di menopausa si devono valutare i livelli di LH, FSH e/o estradiolo prima di iniziare il trattamento.

Compromissione renale

Il letrozolo non è stato studiato in un numero sufficiente di pazienti con una clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min. In tali pazienti deve essere attentamente considerato il potenziale rapporto rischio/beneficio prima della somministrazione di CALANTHA.

Compromissione epatica

Il letrozolo è stato valutato solo in un limitato numero di pazienti senza metastasi con vari gradi di funzionalità epatica: insufficienza epatica da lieve a moderata e grave insufficienza epatica. In volontari di sesso maschile

non affetti da tumore con insufficienza epatica grave (cirrosi epatica e classe C secondo la scala Child-Pugh), l’esposizione sistemica e l’emivita terminale del prodotto erano aumentati di 2-3 volte rispetto ai volontari sani. Pertanto, CALANTHA deve essere somministrato in queste pazienti con cautela e dopo attenta considerazione del potenziale rapporto rischio/beneficio (vedere paragrafo 5.2 "Proprìetà farmacocìnetìche").

Effetti sull’osso

Il letrozolo è un agente potente nell’abbassare gli estrogeni. Nel trattamento adiuvante e nel trattamento adiuvante prolungato, la durata mediana del follow-up di rispettivamente 30 e 49 mesi è insufficiente per valutare in modo completo il rischio di fratture associato ad un uso a lungo termine di CALANTHA. Le pazienti con anamnesi di osteoporosi e/o di fratture o con rischio aumentato di osteoporosi devono essere sottoposte ad una valutazione della densità minerale ossea attraverso densitometria ossea prima dell’inizio del trattamento adiuvante e del trattamento adiuvante prolungato e devono essere monitorate per lo sviluppo di osteoporosi durante e dopo il trattamento con letrozolo. Il trattamento o la profilassi dell’osteoporosi devono essere iniziati in modo appropriato e monitorati attentamente (vedere paragrafo 4.8 "Effettì ìndesìderatì").

Poiché le compresse contengono lattosio, CALANTHA non è raccomandato per pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da grave deficit di lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio.

04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

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Studi clinici di interazione con la cimetidina ed il warfarin indicano che la somministrazione concomitante di CALANTHA con questi farmaci non dà luogo ad interazioni clinicamente significative.

Inoltre, una revisione dei dati clinici disponibili indica che non c’è alcuna evidenza di altre interazioni clinicamente rilevanti con i farmaci comunemente prescritti.

Non vi è alcuna esperienza clinica relativa all’uso di CALANTHA in associazione con altri farmaci antitumorali.

In vitro, il letrozolo inibisce gli isoenzimi 2A6 e, moderatamente, 2C19 del citocromo P450. Pertanto, deve essere usata cautela qualora sia necessario somministrare contemporaneamente farmaci la cui biodisponibilità dipenda principalmente da questi isoenzimi o il cui indice terapeutico sia ristretto.

04.6 Gravidanza e allattamento

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Donne in stato perimenopausale o in età fertile

Il medico deve discutere con le donne che potenzialmente possono diventare gravide (es. donne in stato perimenopausale o postmenopausale recente) la necessità di effettuare un test di gravidanza

prima dell’inizio della terapia con CALANTHA e di un adeguato sistema contraccettivo finché lo stato postmenopausale non sia stato completamente stabilito (vedere paragrafì 4.4 "Avvertenze specìalì e precauzìonì dì ìmpìego" e 5.3 "Datì preclìnìcì dì sìcurezza").

Gravidanza

CALANTHA è controindicato durante la gravidanza (vedere paragrafì 4.3 "Controìndìcazìonì" e

5.3 "Datì preclìnìcì dì sìcurezza"). Allattamento

CALANTHA è controindicato durante l’allattamento (vedere paragrafo 4.3 "Controìndìcazìonì").

04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

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Si raccomanda di prestare attenzione quando si guidano veicoli o si usano macchinari poiché, con l’uso di CALANTHA, sono stati osservati stanchezza e capogiri ed è stata riportata, poco frequentemente, sonnolenza.

04.8 Effetti indesiderati

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Il letrozolo è stato generalmente ben tollerato nel corso di tutti gli studi clinici come trattamento di prima e seconda linea del carcinoma mammario in fase avanzata e come trattamento adiuvante del carcinoma mammario in fase precoce. Fino a circa un terzo delle pazienti trattate con CALANTHA nella fase metastatica, fino a circa il 70-75% delle pazienti trattate nella fase adiuvante (entrambi i gruppi di trattamento letrozolo e tamoxifene), e fino a circa il 40% delle pazienti trattate nella fase adiuvante prolungata (entrambi i gruppi di trattamento letrozolo e placebo) hanno manifestato delle reazioni avverse. Generalmente le reazioni avverse osservate sono principalmente di natura lieve o moderata. La maggior parte delle reazioni avverse possono essere attribuite alle normali conseguenze fisiologiche della deprivazione estrogenica (es. vampate).

Negli studi clinici le reazioni avverse più frequentemente riportate sono state vampate di calore, artralgia, nausea e affaticamento. Molte reazioni avverse possono essere attribuite alle normali conseguenze della deprivazione estrogenica (per es. vampate di calore, alopecia e sanguinamento vaginale).

Nel trattamento adiuvante dopo terapia standard con tamoxifene, ad un follow-up mediano di 28 mesi, i seguenti eventi avversi, indipendentemente dal rapporto di causalità, sono stati riportati con una frequenza significativamente maggiore nel gruppo trattato con letrozolo rispetto al gruppo trattato con placebo: vampate di calore (50,7% vs. 44,3%), artralgia/artrite (28,5% vs. 23,2%) e mialgia (10,2% vs. 7,0%). La maggioranza di tali eventi avversi è stata osservata durante il primo anno di trattamento. C’è stata una maggiore ma non significativa incidenza di osteoporosi e di fratture ossee nelle pazienti trattate con letrozolo rispetto a quelle trattate con placebo (rispettivamente 7,5% vs. 6,3% e 6,7% vs. 5,9%).

In un’analisi aggiornata del trattamento adiuvante prolungato, effettuata ad una durata mediana del trattamento con letrozolo di 47 mesi e con placebo di 28 mesi, i seguenti eventi avversi, indipendentemente dal rapporto di causalità, sono stati riportati con una frequenza significativamente maggiore nel gruppo trattato con letrozolo rispetto al gruppo trattato con placebo: vampate di calore (60,3% vs. 52,6%), artralgia/artrite (37,9% vs. 26,8%) e mialgia (15,8% vs. 8,9%). La maggioranza di tali eventi avversi è stata osservata durante il primo anno di trattamento. Nel gruppo di pazienti assegnato al trattamento con placebo e che poi è passato al trattamento con letrozolo è stata osservata una frequenza simile di eventi. C’è stata una maggiore incidenza di osteoporosi e di fratture ossee, in qualsiasi momento dopo la randomizzazione, nelle pazienti trattate con letrozolo rispetto a quelle trattate con placebo (rispettivamente 12,3% vs. 7,4% e 10,9% vs. 7,2%). Nelle pazienti che sono passate dal trattamento con placebo al trattamento con letrozolo, sono stati diagnosticati nuovi casi di osteoporosi nel 3,6% delle pazienti mentre le fratture sono state riportate nel 5,1% delle pazienti, in qualsiasi momento dopo il cambio di terapia.

Nel trattamento adiuvante, indipendentemente dal rapporto di causalità, i seguenti eventi avversi si sono manifestati in qualsiasi momento dopo la randomizzazione rispettivamente nel gruppo

letrozolo e nel gruppo tamoxifene: eventi tromboembolici (1,5% vs. 3,2%, P<0,001), angina pectoris (0,8% vs. 0,8%), infarto del miocardio (0,7% vs. 0,4%) ed insufficienza cardiaca (0,9% vs.

0,4%, P =0,006).

Dagli studi clinici e dall’esperienza successiva alla commercializzazione di letrozolo, erano state segnalate le seguenti reazioni avverse, riportate in Tabella 1:

Tabella 1

Le reazioni avverse sono classificate all’interno di ciascuna classe di frequenza, in ordine decrescente di frequenza, usando la seguente convenzione: molto comune ≥ 10%, comune da ≥1% a

< 10%, non comune da ≥ 0,1% a < 1%, raro da ≥ 0,01% a < 0,1%, molto raro < 0,01%, comprese le segnalazioni isolate.

Infezioni ed infestazioni
Non comune:Infezione del tratto urinario
Tumori benigni, maligni e non specificati (cisti e polipi compresi)
Non comune:Dolore tumorale ¹
Patologie del sistema emolinfopoietico
Non comune:Leucopenia
Disturbi del sistema immunitario
Non nota:Reazioni anafilattiche
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Molto Comune:Ipercolesterolemia
Comune: Anoressia, aumento dell’appetito
Disturbi psichiatrici
Comune:Depressione
Non comune:Ansietà (incluso nervosismo), irritabilità
Patologie del sistema nervoso
Comune:Cefalea, capogiri
Non comune:Sonnolenza, insonnia, compromissione della memoria, disestesia (incluse parestesia, ipoestesia), alterazione del gusto, accidente cerebrovascolare
Patologie dell’occhio
Non comune:Cataratta, irritazione agli occhi, visione offuscata
Patologie cardiache
Non comune:Palpitazioni,¹ tachicardia, eventi ischemici cardiaci (inclusa angina di nuova insorgenza o aggravamento di angina, angina che richiede un intervento chirurgico, infarto del miocardio e ischemia miocardica)
Patologie vascolari
Molto Comune:Vampate
Comune:Ipertensione
Non comune:Tromboflebiti (incluse tromboflebiti delle vene superficiali e profonde)
Raro:Embolia polmonare, trombosi arteriosa, infarto cerebrovascolare
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Non comune:Dispnea, tosse
Patologie gastrointestinali
Comune:Nausea, dispepsia,¹ costipazione, dolore addominale, diarrea, vomito
Non comuneSecchezza della bocca, stomatiti ¹
Patologie epatobiliari
Non comune:Aumento degli enzimi epatici
Non nota:Epatite
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Molto Comune:Aumento della sudorazione
Comune:Alopecia, eruzione cutanea (inclusa eruzione eritematosa, maculopapulare, simile a psoriasi, e eritema vescicolare), secchezza della pelle
Non comunePrurito, orticaria
Non nota:Angioedema, necrolisi epidermica tossica, eritema multiforme
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Molto Comune:Artralgia
Comune:Mialgia, dolore alle ossa,¹ osteoporosi, fratture ossee
Non comune:Artrite
Patologie renali e urinarie
Non comune:Aumento della frequenza urinaria
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella
ComuneSanguinamento vaginale
Non comune:Secrezione vaginale, secchezza vaginale, dolore al seno
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Molto Comune:Affaticamento (inclusa astenia, malessere)
Comune:Edema periferico
Non comune:Edema generale, secchezza delle mucose, sete, piressia
Esami diagnostici
Comune:Aumento di peso
Non comune:Perdita di peso
Letrozolo,tasso di incidenza Tamoxifene, tasso di incidenza
Fratture ossee10,1% (13,8%)7,1% (10,5%)
Osteoporosi5,1% (5,1%)2,7% (2,7%)
Eventi Tromboembolici2,1% (2,9%)3,6% (4,5%)
Infarto del miocardio1,0% (1,5%)0,5% (1,0%)
Iperplasia endometriale / tumore endometriale0,2% (0,4%)2,3% (2,9%)
Nota: Durata mediana del trattamento 60 mesi. Il periodo riportato comprende il periodo di trattamento più 30 giorni dopo l’interruzione del trattamento.
Le percentuali in parentesi indicano le frequenze degli eventi in qualsiasi momento dopo la randomizzazione, incluso il periodo successivo al trattamento. Il follow-up mediano è di 73 mesi.

04.9 Sovradosaggio

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Sono stati segnalati isolati casi di sovradosaggio con CALANTHA .

Non è noto alcun trattamento specifico per il sovradosaggio; il trattamento deve essere sintomatico e di supporto.

05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

05.1 Proprietà farmacodinamiche

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Categoria farmacoterapeutica: Inibitore enzimatico. Inibitore non steroideo dell’aromatasi (inibitore della biosintesi di estrogeni); agente antineoplastico, codice ATC: L02B G04.

Effetti farmacodinamici

L’eliminazione dell’effetto proliferativo cellulare mediato da estrogeni è un prerequisito per la successiva risposta tumorale nei casi in cui la crescita del tessuto tumorale dipenda dalla presenza di estrogeni e sia utilizzata la terapia endocrina. Nelle donne in postmenopausa gli estrogeni derivano principalmente dall’azione dell’enzima aromatasi, che converte gli androgeni surrenali – principalmente l’androstenedione ed il testosterone – in estrone ed estradiolo. La soppressione della biosintesi di estrogeni nei tessuti periferici e nel tessuto neoplastico stesso può pertanto essere ottenuta mediante l’inibizione specifica dell’enzima aromatasi.

Il letrozolo è un inibitore non steroideo dell’aromatasi. Esso inibisce l’enzima aromatasi legandosi competitivamente all’eme del citocromo P450 dell’aromatasi, con conseguente riduzione della biosintesi estrogenica in tutti i tessuti dove è presente.

Nelle donne sane in postmenopausa la somministrazione di dosi singole di 0,1, 0,5 e 2,5 mg di letrozolo sopprime i livelli sierici di estrone e di estradiolo rispettivamente del 75-78% e del 78% rispetto ai valori iniziali. La soppressione massima viene raggiunta entro 48-78 h.

Nelle pazienti in postmenopausa con carcinoma mammario in fase avanzata, somministrazioni giornaliere di 0,1-5 mg sopprimono le concentrazioni plasmatiche basali di estradiolo, estrone ed

estrone solfato del 75-95% in tutte le pazienti trattate. A dosi pari a 0,5 mg e oltre, molti valori di estrone ed estrone solfato risultano inferiori alla soglia di sensibilità della metodica del saggio, il che significa che, a queste dosi, si ottiene una maggiore soppressione della produzione estrogenica. Tale soppressione è stata mantenuta per tutta la durata del trattamento in tutte le pazienti.

L’inibizione dell’attività dell’aromatasi da parte del letrozolo è altamente specifica. Non è stata rilevata alcuna compromissione della steroidogenesi surrenalica. Non sono state rilevate alterazioni clinicamente rilevanti delle concentrazioni plasmatiche di cortisolo, aldosterone, 11-deossicortisolo, 17-idrossi-progesterone e ACTH, nonché della attività della renina plasmatica nelle pazienti in postmenopausa trattate alla dose giornaliera di 0,1-5 mg di letrozolo. Il test di stimolazione con ACTH, eseguito dopo 6 e 12 settimane di trattamento con somministrazioni giornaliere di 0,1-0,25- 0,5-1-2,5 e 5 mg, non ha documentato alcuna riduzione della produzione di aldosterone o di cortisolo. Conseguentemente, non è stato necessario somministrare integratori a base di glucocorticoidi e mineralcorticoidi.

Non è stata osservata alcuna variazione delle concentrazioni plasmatiche di androgeni (androstenedione e testosterone) in donne sane in postmenopausa dopo un’unica somministrazione di 0,1-0,5 e 2,5 mg di letrozolo, nonché delle concentrazioni plasmatiche di androstenedione nelle pazienti in postmenopausa trattate con somministrazioni giornaliere di 0,1-5 mg; questo indica che il blocco della biosintesi di estrogeni non determina accumulo di precursori androgenici. Né i livelli plasmatici di LH ed FSH, né la funzione tiroidea, valutata in base al TSH ed all’uptake di T3 e T4, vengono influenzati dal letrozolo.

Trattamento adiuvante

Uno studio multicentrico in doppio cieco ha randomizzato più di 8000 donne in postmenopausa con carcinoma della mammella in fase precoce con recettori positivi dopo intervento chirurgico ad una delle seguenti opzioni:

Opzione 1:

tamoxifene per 5 anni

letrozolo per 5 anni

tamoxifene per 2 anni seguito da letrozolo per 3 anni

letrozolo per 2 anni seguito da tamoxifene per 3 anni Opzione 2:

tamoxifene per 5 anni

letrozolo per 5 anni

I risultati riportati nella Tabella 2 riflettono i dati dei gruppi in monoterapia di ciascuna opzione di randomizzazione e i dati dei due gruppi di terapie sequenziali fino a 30 giorni dopo la data del passaggio da una terapia all’altra. L’analisi di confronto tra monoterapia e sequenza dei trattamenti ormonali sarà effettuata al raggiungimento del numero di eventi necessario.

Le pazienti erano state seguite per un periodo mediano di 26 mesi, il 76% delle pazienti per più di 2 anni ed il 16% (pari a 1252 pazienti) per 5 anni o più.

L’obiettivo primario dello studio era la sopravvivenza libera da malattia (DFS), valutata come il tempo tra la randomizzazione ed il primo evento di recidiva della malattia primaria a livello loco- regionale o a distanza (metastasi), sviluppo di carcinoma invasivo controlaterale della mammella, comparsa di un secondo tumore primario in sede diversa dalla mammella o decesso per qualsiasi motivo senza un precedente evento di cancro. Il letrozolo ha ridotto del 19% il rischio di recidiva rispetto a tamoxifene (hazard ratio 0,81; P =0,003). Il tasso di sopravvivenza libera da malattia a 5 anni è stato dell’84,0% per letrozolo e dell’81,4% per tamoxifene. Il miglioramento della sopravvivenza libera da malattia con letrozolo è evidente a 12 mesi e si mantiene per oltre 5 anni. Letrozolo ha inoltre ridotto significativamente il rischio di recidiva rispetto a tamoxifene, sia quando era stata precedentemente somministrata chemioterapia adiuvante (hazard ratio 0,72; P=0,018) sia senza chemioterapia (hazard ratio 0,84; P =0,044).

Per la sopravvivenza globale, obiettivo secondario dello studio, è stato riportato un totale di 358 decessi (166 nel gruppo letrozolo e 192 nel gruppo tamoxifene). Non è stata osservata una differenza significativa tra i trattamenti in termini di sopravvivenza globale (hazard ratio 0,86; P=0,15). La sopravvivenza libera da malattia a distanza (metastasi a distanza), un parametro surrogato per valutare la sopravvivenza globale, è risultata differente sia complessivamente (hazard ratio 0,73; P=0,001) sia nei sottogruppi pre-specificati. Letrozolo ha ridotto significativamente del 17% il rischio di fallimento sistemico rispetto a tamoxifene (hazard ratio 0,83; P=0,02).

Tuttavia, sia pure in favore di letrozolo non è stata ottenuta una differenza significativa nel carcinoma mammario controlaterale (hazard ratio 0,61; P=0,09). Un’analisi esploratoria della sopravvivenza libera da malattia sulla base dello stato linfonodale ha mostrato che letrozolo è risultato significativamente superiore a tamoxifene nel ridurre il rischio di recidiva in pazienti con linfonodi positivi (HR 0,71; IC 95% 0,59, 0,85; P=0,0002), mentre nelle pazienti con linfonodi negativi non si è evidenziata una significativa differenza tra i trattamenti (HR 0,98; IC 95% 0,77, 1,25; P=0,89). Questo ridotto beneficio osservato in pazienti con linfonodi negativi è stato confermato da un’analisi esplorativa di interazione (p=0,03).

Le pazienti in trattamento con letrozolo hanno avuto un minor numero di secondi tumori rispetto a quelle in trattamento con tamoxifene (1,9% vs. 2,4%). In particolare l’incidenza del carcinoma dell’endometrio è stata inferiore con letrozolo rispetto a tamoxifene (0,2% vs. 0,4%).

I risultati sono stati riassunti nelle Tabelle 2 e 3. Le analisi riassuntive riportate nella Tabella 4 non riportano i due gruppi di terapie sequenziali previsti dall’opzione di randomizzazione 1 e considerano solo i gruppi in monoterapia:

Tabella 2: Sopravvivenza libera da malattia e sopravvivenza globale (ITT population)

letrozolo in monoterapia letrozolo->tamoxifene tamoxifene->Letrozolo
Fratture ossee9,9%7,6%*9,6%
Disturbi della proliferazione endometriale0,7%3,4%**1,7%**
Ipercolesterolemia52,5%44,2%*40,8%*
Vampate37,7%41,7%**43,9%**
Sanguinamento vaginale6,3%9,6%**12,7%**
* Significativamente minore rispetto a letrozolo in monoterapia
** Significativamente maggiore rispetto a letrozolo in monoterapia
Nota: Il periodo riportato è quello durante il trattamento o quello compreso nei 30 giorni dopo l’interruzione del trattamento

Tabella 3: Sopravvivenza libera da malattia e sopravvivenza globale per stato linfonodale e per precedente chemioterapia adiuvante (ITT population)

Primary Core Analysis
Follow-up mediano 26 mesi Follow-up mediano 60 mesi
Letrozolo N=4003 TamoxifeneN=4007 HR¹ (95% IC) Letrozolo N=4003 TamoxifeneN=4007 HR¹(95% IC)
P P
Sopravvivenza libera da malattia (endpoint primario) – eventi3514280,815856640,86
(definizione da protocollo²)(0,70, 0,93)(0,77, 0,96)
0,0030,008
Sopravvivenza globale1661920,863303740,87
(endpoint secondario)(0.70, 1,06)(0,75, 1,01)
decessi
Letrozolo Tamoxifene N=2459 Hazard Ratio¹ (95% CI) Valore di P
Eventi di sopravvivenza libera da malattia (endpoint primario)²5095650,88 (0,78, 0.99)0.03
Tempo per metastasi a distanza (endpoint secondario)2572980,85 (0,72, 1,00)0,045
Sopravvivenza globale (endpoint secondario) – decessi3033430,87 (0,75, 1,02)0,08
Analisi di casi censorizzati di DFS ³5093380,82 (0,70, 0,96)
Analisi di dati censorizzati di OS ³303

Tabella 4: Analisi "primary core": endpoints di efficacia secondo l’opzione di randomizzazione ai gruppi in monoterapia (ITT population) Endpoint

N Numero di eventi¹ Hazard ratio² (97,5% intervallo di confidenza ) Valore di PCox model
[Letrozolo →] Tamoxifene 14601600,92(0,72, 1,17)0,42
Letrozolo1463178

P -value si basa su logrank test, stratificato per ciascuna opzione di randomizzazione per l’uso della chemioterapia adiuvante e per l’analisi globale per l’opzione randomizzazione e per l’uso della chemioterapia adiuvante

La durata mediana del trattamento (popolazione valutata per la sicurezza) era di 25 mesi, il 73% delle pazienti è stato trattato per più di 2 anni, il 22% delle pazienti per più di 4 anni. La durata mediana del follow-up era di 30 mesi sia per letrozolo sia per tamoxifene.

Eventi avversi che possono essere correlabili al farmaco in studio sono stati riportati nel 78% delle pazienti trattate con letrozolo rispetto al 73% delle pazienti trattate con tamoxifene. Gli eventi avversi più comuni che si sono manifestati con letrozolo sono stati vampate di calore, sudorazione notturna, artralgia, aumento di peso corporeo e nausea. Di questi solo l’artralgia si manifestava significativamente con una frequenza maggiore nel braccio letrozolo rispetto a tamoxifene (20% vs. 13% per tamoxifene). Il trattamento con letrozolo è stato associato ad un più alto rischio di osteoporosi (2,2% vs. 1,2% con tamoxifene). Complessivamente, indipendentemente dalla causalità, sono stati riportati, in qualsiasi momento dopo la randomizzazione, eventi cardiovascolari/cerebrovascolari per proporzioni analoghe di pazienti in entrambi i gruppi di trattamento (10,8% per letrozolo, 12,2% per tamoxifene). Tra questi, sono stati riportati eventi tromboembolici in misura significativamente meno frequente con letrozolo (1,5%) rispetto a tamoxifene (3,2%) (P<0,001), mentre l’insufficienza cardiaca è stata riportata in misura significativamente più frequente con letrozolo (0,9%) rispetto a tamoxifene (0,4%) (P=0,006). Tra le pazienti con valori basali di colesterolo totale sierico compresi nell’intervallo di normalità, si è osservato un aumento del colesterolo totale sierico superiore a 1,5 volte il limite superiore normale nel 5,4% delle pazienti nel braccio letrozolo rispetto all’1,1% nel braccio tamoxifene.

Trattamento adiuvante prolungato

In uno studio multicentrico, in doppio cieco, randomizzato, controllato verso placebo che ha coinvolto più di 5.100 pazienti in postmenopausa con carcinoma della mammella con recettori positivi o sconosciuti, pazienti libere da malattia dopo il completamento della terapia adiuvante con tamoxifene (da 4,5 a 6 anni) sono state randomizzate al trattamento con letrozolo o a placebo.

L’analisi primaria effettuata ad un follow-up mediano di circa 28 mesi (il 25% delle pazienti era stato seguito per almeno 38 mesi), ha evidenziato che letrozolo riduce del 42% il rischio di recidiva rispetto a placebo (hazard ratio 0,58; P=0,00003). Il beneficio statisticamente significativo in DFS a favore di letrozolo è stato osservato indipendentemente dallo stato linfonodale (linfonodi negativi: hazard ratio 0,48; P=0,002; linfonodi positivi: hazard ratio 0,61; P=0,002).

Per la sopravvivenza globale, obiettivo secondario dello studio, è stato riportato un totale di 113 decessi (51 nel gruppo letrozolo, 62 nel gruppo placebo). Complessivamente non è stata rilevata una differenza significativa tra i trattamenti in termini di sopravvivenza globale (hazard ratio 0,82; P=0,29).

In seguito lo studio è continuato in aperto e le pazienti trattate con placebo potevano passare al trattamento con letrozolo, se lo desideravano. Dopo l’apertura del doppio cieco dello studio, più del 60% delle pazienti nel braccio placebo che erano eleggibili al cambio di terapia hanno scelto di passare al trattamento con letrozolo (cioè con inizio ritardato del trattamento adiuvante dopo terapia standard con tamoxifene). Le pazienti che hanno fatto il passaggio da placebo a letrozolo avevano completato la terapia adiuvante con tamoxifene da un tempo mediano di 31 mesi (variazione da 14 a 79 mesi).

Le analisi aggiornate intent-to-treat sono state effettuate ad un follow-up mediano di 49 mesi. Nel gruppo letrozolo almeno il 30% delle pazienti aveva completato i 5 anni e il 59% delle pazienti aveva completato almeno 4 anni di follow-up. L’analisi aggiornata del DFS ha evidenziato che letrozolo ha significativamente ridotto il rischio di recidiva da tumore alla mammella rispetto a placebo (hazard ratio 0,68; IC 95% 0,55 – 0,83; P=0,0001). Letrozolo ha anche significativamente ridotto del 41% il rischio di sviluppo di un nuovo carcinoma invasivo controlaterale della

mammella rispetto a placebo (odds ratio 0,59; IC 95% 0,36 – 0,96; P=0,03). Non è stata osservata una differenza significativa tra i trattamenti in termini di sopravvivenza libera da malattia a distanza o di sopravvivenza globale.

I risultati aggiornati (la durata mediana del follow-up era di 40 mesi) del sottostudio per la valutazione della densità minerale ossea (BMD) (226 pazienti arruolate) hanno rilevato che, a 2 anni, rispetto al basale, le pazienti in trattamento con letrozolo avevano maggiori diminuzioni della densità minerale ossea (BMD) totale dell’anca [diminuzione mediana del 3,8% nella densità minerale ossea (BMD) dell’anca rispetto ad una diminuzione mediana del 2,0% nel gruppo placebo (P=0,012, corretto per l’uso di bifosfonati, P=0,018)]. Le pazienti in trattamento con letrozolo avevano una diminuzione maggiore della densità minerale ossea della colonna lombare anche se non significativamente diversa.

Nel sottostudio per la valutazione della densità minerale ossea (BMD) è stata obbligatoria l’assunzione concomitante di supplementi di calcio e di vitamina D.

I risultati aggiornati (la durata mediana del follow-up era di 50 mesi) del sottostudio per la valutazione dei lipidi (347 pazienti arruolate) non hanno mostrato alcuna differenza significativa tra il gruppo letrozolo e il gruppo placebo nei valori di colesterolo totale o in alcuna frazione lipidica.

Nell’analisi aggiornata dello studio principale, nel braccio letrozolo l’11,1% delle pazienti aveva riportato durante il trattamento eventi avversi cardiovascolari rispetto all’8,6% nel braccio placebo fino al passaggio a letrozolo. Tali eventi comprendono infarto del miocardio (letrozolo 1,3% vs. placebo 0,9%); angina che necessita di intervento chirurgico (letrozolo 1,0% vs. placebo 0,8%); peggioramento o angina di nuova insorgenza (letrozolo 1,7% vs. placebo 1,2%); eventi tromboembolici (letrozolo 1,0% vs. placebo 0,6%) e accidente cerebrovascolare (letrozolo 1,7% vs. placebo 1,3%).

Non sono state osservate differenze significative nei punteggi riassuntivi relativi agli aspetti fisici e mentali, suggerendo che complessivamente il trattamento con letrozolo non ha peggiorato la qualità di vita rispetto al placebo. Nella valutazione delle pazienti sono state osservate differenze in favore del placebo in particolare per la funzionalità fisica, il dolore corporeo, la vitalità e gli aspetti sessuali e vasomotori. Anche se statisticamente significative, queste differenze non sono state considerate clinicamente rilevanti.

Trattamento di prima linea

In donne in post-menopausa con carcinoma mammario avanzato è stata condotta una sperimentazione clinica, controllata e in doppio cieco, confrontando letrozolo 2,5 mg e tamoxifene 20 mg come terapia di prima linea. Su una popolazione di 907 pazienti, letrozolo è risultato superiore a tamoxifene per quanto riguarda il tempo alla progressione (end-point primario) e le risposte obiettive globali, il tempo al fallimento del trattamento ed il beneficio clinico.

I risultati ottenuti sono riassunti nella Tabella 5:

Tabella 5: Risultati al follow-up mediano di 32 mesi

Letrozolo → Tamoxifene Letrozolo
Numero di pazienti15401546
Numero di pazienti con eventi DFS (secondo la definizione da protocollo)236248
Hazard ratio¹ (99% IC)0.96 (0.76, 1.21)
Letrozolo → Tamoxifene Tamoxifene²
Numero di pazienti15401548
Numero di pazienti con eventi DFS (secondo la definizione da protocollo)236269
Hazard ratio¹ (99% IC)0,87 (0,69, 1,09)
¹ Aggiustato per l’uso di chemioterapia (si/no)
²624 (40%) pazienti selettivamente trasferite a letrozolo dopo l’apertura del gruppo di trattamento con tamoxifene nel 2005
Follow-up mediano 28 mesi Follow-up mediano 62 mesi
Letrozolo N=2582Placebo N=2586HR (95% IC)² Valore di PLetrozolo N=2582Placebo N=2586HR (95% IC)² Valore di P
Sopravvivenza libera da malattia³
Eventi92 (3,6%)155 (6,0%)0,58 (0,45, 0,76) 0,00003209 (8,1%)286 (11,1%)0,75 (0,63, 0,89)
Tasso di DFS a 4-anni94,4%89,8%94,4%91,4%
Sopravvivenza libera da malattia3, inclusi decessi per qualsiasi causa
Eventi122 (4,7%)193 (7,5%)0,62 (0,49, 0,78)344 (13,3%)402 (15,5%)0,89 (0,77, 1,03)
Tasso di DFS a 5-anni90,5%80,8%88,8%86,7%
Metastasi a distanza
Eventi57 (2,2%)93 (3,6%)0,61 (0,44, 0,84)142 (5,5%)169 (6,5%)0,88 (0,70, 1,10)
Sopravvivenza globale
Decessi51 (2,0%)62 (2,4%)0,82 (0,56, 1,19)236 (9,1%)232 (9,0%)1,13 (0,95, 1,36)
Decessi 4 – –– –– –2365 (9,1%)1706 (6,6%)0,78 (0,64, 0,96)
HR = Hazard ratio; IC = Intervallo di confidenza
¹ Quando lo studio è stato aperto nel 2003, 1551 pazienti nel gruppo di trattamento randomizzato con placebo (60% di queste erano eleggibili per il passaggio, ad esempio erano libere da malattia) sono passate al trattamento con letrozolo ad un tempo mediano di 31 mesi dopo la randomizzazione. Le analisi qui presentate ignorano il crossover selettivo.
² Stratificati in base allo stato del recettore, lo stato linfonodale e precedente chemioterapia adiuvante.
³ Definizione da protocollo di eventi di sopravvivenza libera da malattia: recidiva loco-regionale, metastasi a distanza o carcinoma mammario controlaterale.
4 Analisi esplorative dei tempi di follow-up alla data del passaggio (se verificatosi) nel gruppo di trattamento con placebo.
5 Follow-up mediano di 62 mesi.
6 Follow-up mediano fino al passaggio (se verificatosi) 37 mesi.

Il tempo alla progressione di malattia è stato significativamente maggiore, così come la percentuale di risposte è stata più elevata per il gruppo di pazienti trattate con letrozolo rispetto a quelle trattate con tamoxifene sia nel caso di tumori con stato recettoriale positivo sia nel caso di stato recettoriale sconosciuto. Similmente, il tempo alla progressione di malattia è stato significativamente maggiore e la percentuale di risposte significativamente più elevata per letrozolo indipendentemente dal fatto che fosse stata somministrata una terapia adiuvante antiestrogenica. Il tempo alla progressione di malattia è stato significativamente maggiore per letrozolo indipendentemente dal sito dominante di malattia. Il tempo mediano alla progressione di malattia è stato di quasi due volte maggiore per letrozolo nelle pazienti con sede di malattia solo ai tessuti molli (mediana di 12,1 mesi per letrozolo rispetto a 6,4 mesi per tamoxifene) e nelle pazienti con metastasi viscerali (mediana di 8,3 mesi per letrozolo rispetto a 4,6 mesi per tamoxifene). La percentuale di risposte è stata significativamente maggiore per letrozolo nelle pazienti con sede di malattia solo ai tessuti molli (50% per letrozolo e 34% per tamoxifene) e nelle pazienti con metastasi viscerali (28% per letrozolo e 17% per tamoxifene).

Il disegno dello studio permetteva alle pazienti di effettuare alla progressione di malattia il cross- over all’altro trattamento o l’interruzione dello studio. Approssimativamente il 50% delle pazienti ha eseguito il cross-over, che è stato di fatto completato entro 36 mesi. Il tempo mediano al cross-over è stato di 17 mesi (da letrozolo a tamoxifene) e di 13 mesi (da tamoxifene a letrozolo).

La sopravvivenza globale mediana per letrozolo come trattamento di prima linea del carcinoma mammario in stadio avanzato è risultata di 34 mesi rispetto a 30 mesi per tamoxifene (logrank P=0,53, non significativo). Letrozolo ha dimostrato un vantaggio in sopravvivenza fino ad almeno 24 mesi. La percentuale di sopravvivenza a 24 mesi è stata del 64% nel gruppo trattato con letrozolo e del 58% nel gruppo trattato con tamoxifene. La mancanza di un vantaggio per letrozolo sulla sopravvivenza globale può essere spiegata con il disegno cross-over dello studio.

La durata totale della terapia endocrina (“tempo alla chemioterapia”) è stata significativamente maggiore per letrozolo (mediana di 16,3 mesi, IC 95%: 15-18 mesi) rispetto a tamoxifene (mediana di 9,3 mesi, IC 95%: 8-12 mesi) (logrank P=0,0047).

Trattamento di seconda linea

In pazienti in postmenopausa con carcinoma mammario in fase avanzata, precedentemente trattate con antiestrogeni, sono state condotte due sperimentazioni cliniche, controllate, di confronto tra due dosi di letrozolo (0,5 mg e 2,5 mg) e, rispettivamente, megestrolo acetato e aminoglutetimide.

Per quanto riguarda il tempo di progressione della malattia, non è emersa una differenza statisticamente significativa tra letrozolo 2,5 mg e megestrolo acetato (P=0,07). Complessivamente si sono osservate differenze statisticamente significative a favore del letrozolo 2,5 mg rispetto al megestrolo acetato per quanto riguarda il grado di risposta obiettiva del tumore (24% vs. 16%; P=0,04) e la durata dell’effetto terapeutico (P=0,04). La sopravvivenza globale non è risultata statisticamente significativa tra i due gruppi (P=0,2).

Nel secondo studio, il grado di risposta non è risultato statisticamente significativo tra letrozolo 2,5 mg e aminoglutetimide (P=0,06). Il letrozolo 2,5 mg è risultato statisticamente superiore all’aminoglutetimide per quanto riguarda il tempo alla progressione (P=0,008), la durata dell’effetto terapeutico (P=0,003) e la sopravvivenza globale (P=0,002).

05.2 Proprietà farmacocinetiche

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Assorbimento

Il letrozolo viene assorbito rapidamente e completamente dal tratto gastroenterico (biodisponibilità media assoluta: 99,9%). Il cibo riduce lievemente la velocità di assorbimento (tmax mediano: 1 ora a digiuno rispetto a 2 ore dopo il pasto; e Cmax medio: 129 ± 20,3 nmol/litro a digiuno rispetto a 98,7

± 18,6 nmol/litro dopo il pasto), ma l’entità dell’assorbimento (AUC) non varia. Si ritiene che tale modesto effetto sulla velocità di assorbimento non abbia rilevanza clinica e pertanto il letrozolo può essere assunto indipendentemente dai pasti.

Distribuzione

Il legame del letrozolo alle proteine plasmatiche è di circa il 60%, di cui la maggior parte (55%) è legata all’albumina. La concentrazione di letrozolo negli eritrociti è pari a circa l’80% del livello plasmatico. Dopo la somministrazione di 2,5 mg di letrozolo marcato con 14C circa l’82% della radioattività plasmatica è rappresentato dal composto immodificato; pertanto, l’esposizione sistemica ai metaboliti è bassa. Il letrozolo si distribuisce rapidamente e diffusamente nei tessuti. Il suo volume di distribuzione apparente allo steady-state è di circa 1,87 ± 0,47 l/kg.

Metabolismo ed eliminazione

La principale via di eliminazione del letrozolo è rappresentata dalla clearance metabolica con formazione di un metabolita farmacologicamente inattivo, un carbinolo (CLm = 2,1 l/h). Tale clearance è tuttavia relativamente lenta rispetto al flusso sanguigno epatico (circa 90 l/h). È stato documentato che gli isoenzimi 3A4 e 2A6 del citocromo P450 sono in grado di convertire il letrozolo in questo metabolita. La formazione di metaboliti minori non identificati e l’escrezione diretta per via renale e fecale hanno un ruolo di secondo piano nell’ambito dell’eliminazione globale del letrozolo. Dopo la somministrazione di 2,5 mg di letrozolo marcato con 14C a volontarie sane in postmenopausa, l’88,2 ± 7,6% della radioattività è stata recuperata nelle urine ed il 3,8% ± 0,9% nelle feci entro 2 settimane. Almeno il 75% della radioattività recuperata nelle urine fino a 216 ore (84,7 ± 7,8% della dose) è stato attribuito al glucuronide del metabolita carbinolo, circa il 9% a due metaboliti non identificati ed il 6% a letrozolo immodificato.

L’apparente emivita plasmatica di eliminazione terminale è di circa 2 giorni. Dopo la somministrazione giornaliera di 2,5 mg lo steady-state è stato raggiunto entro 2-6 settimane. Le concentrazioni plasmatiche allo steady-state sono circa 7 volte più elevate delle concentrazioni rilevate dopo una singola somministrazione di 2,5 mg, mentre sono da 1,5 a 2 volte più alte rispetto ai valori allo steady-state previsti in base alle concentrazioni rilevate dopo una dose unica; questo suggerisce che vi è una lieve non-linearità della farmacocinetica del letrozolo dopo la somministrazione giornaliera di 2,5 mg. Dato che i livelli allo steady-state vengono mantenuti nel tempo, si può concludere che non vi è accumulo continuo di letrozolo.

L’età non ha avuto alcuna influenza sulla farmacocinetica del letrozolo.

Popolazioni speciali

Nell’ambito di uno studio in 19 volontarie con vari gradi di funzionalità renale (clearance della creatinina delle 24 h: 9-116 ml/min) non sono state rilevate modificazioni della farmacocinetica del letrozolo dopo una singola somministrazione di 2,5 mg. In uno studio simile su soggetti con vari gradi di funzionalità epatica, i valori medi di AUC nelle volontarie con una moderata compromissione della funzionalità epatica (classe B secondo la scala Child-Pugh) sono stati superiori del 37% rispetto a quelli dei soggetti normali, ma ancora entro i limiti osservati in soggetti senza compromissione della funzionalità epatica. La farmacocinetica di letrozolo è stata valutata in uno studio di confronto in cui, dopo somministrazione di una dose singola orale in 8 soggetti di sesso maschile con cirrosi epatica e insufficienza epatica grave (classe C secondo la scala Child-

Pugh) e in volontari sani (N=8), l’area sotto la curva (AUC) e l’emivita (t1/2) sono aumentate rispettivamente del 95 e 187%. Pertanto, CALANTHA deve essere somministrato in queste pazienti con cautela e dopo attenta considerazione del potenziale rapporto rischio/beneficio.

05.3 Dati preclinici di sicurezza

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Nell’ambito di una serie di studi tossicologici preclinici condotti con specie animali standard, non vi è stata alcuna evidenza di tossicità sistemica o a carico di organi bersagli.

La tossicità acuta del letrozolo è stata bassa nei roditori esposti a dosi fino a 2000 mg/kg. Nel cane il letrozolo ha indotto segni di tossicità moderata alla dose di 100 mg/kg.

Nell’ambito di studi tossicologici per somministrazione ripetuta nel ratto e nel cane, aventi una durata fino a 12 mesi, i principali reperti osservati possono essere attribuiti all’attività farmacologica del composto. La dose priva di effetti avversi (NOAEL) è risultata pari a 0,3 mg/kg in entrambe le specie.

Studi sul potenziale mutageno del letrozolo condotti sia in vitro che in vivo non hanno documentato alcuna evidenza di genotossicità.

In uno studio di carcinogenesi nel ratto della durata di 104 settimane non sono stati rilevati tumori correlati al trattamento nei ratti maschi. Nelle ratte è stata riscontrata una riduzione dell’incidenza di tumori mammari di natura sia benigna che maligna a tutte le dosi impiegate di letrozolo.

La somministrazione orale del letrozolo a ratte gravide ha provocato un leggero aumento dell’incidenza delle malformazioni fetali negli animali trattati. Tuttavia, non si è potuto dimostrare se si tratta di una conseguenza indiretta delle proprietà farmacologiche (inibitore della biosintesi degli estrogeni) o di un effetto proprio del letrozolo (vedere le raccomandazìonì neì paragrafì 4.3 "Controìndìcazìonì" e 4.6 "Gravìdanza e allattamento").

Le osservazioni emerse dagli studi preclinici sono limitate a quelle associate ad azioni farmacologiche note: ciò rappresenta l’unico problema derivante dall’estrapolazione di dati derivanti da studi effettuati sull’animale alla specie umana.

INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

06.1 Eccipienti

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Nucleo della compressa: L

attosio monoidrato Cellulosa microcristallina Amido di mais

Silice anidra colloidale

Sodio amido glicolato (Tipo A) Magnesio stearato

Rivestimento della compressa:

Alcol polivinilico, Talco,

Titanio diossido (E171) Macrogol 3350

Chinolina giallo aluminum lake (E104) Ossido di ferro rosso (E172)

Ossido di ferro nero (E172) (OPADRY II 85F32444 Giallo)

06.2 Incompatibilità

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Non pertinente.

06.3 Periodo di validità

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4 anni.

06.4 Speciali precauzioni per la conservazione

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Questo medicinale non richiede alcuna particolare condizione di conservazione.

06.5 Natura e contenuto della confezione

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Le compresse sono confezionate in blister in Alluminio/PVDC/PVC/PE/PVDC. Sono disponibili confezioni da 10, 30 o 60 compresse.

E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

06.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione

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Nessuna istruzione particolare.

07.0 Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio

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BENEDETTI & Co. S.p.A., Via Bolognese, 250 – 51100 Pistoia, Italia

Concessionario per la vendita: Errekappa Euroterapici S.p.A. – Milano, Italia

08.0 Numeri delle autorizzazioni all’immissione in commercio

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Variabile Statistica Letrozolo n=453 Tamoxifene n=454
Tempo alla progressione Mediana9,4 mesi6,0 mesi
(IC 95% per mediana)(8,9, 11,6 mesi)(5,4, 6,3 mesi)
Hazard ratio (HR)0,72
(IC 95% per HR)(0,62; 0,83)
P <0,0001
Risposta obiettiva al tumore (ORR) RC+RP145 (32%)95 (21%)
(IC 95% per risposta)(28, 36%)(17, 25%)
Odds ratio1,78
(IC 95% CI per odds ratio)(1,32, 2,40)
P 0,0002
Beneficio clinico RC+RR+NC≥24 settimane226 (50%)173 (38%)
Odds ratio1,62
(IC 95% per odds ratio)(1,24, 2,11)
P 0,0004
Tempo al fallimento del trattamento Mediana9,1 mesi5,7 mesi
(IC 95% per mediana)(8,6, 9,7 mesi)(3,7, 6,1 mesi)
Hazard ratio0,73
(IC 95% per HR)(0,64, 0,84)
P <0,0001

09.0 Data della prima autorizzazione/Rinnovo dell’autorizzazione

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Prima autorizzazione: 31 maggio 2011.

10.0 Data di revisione del testo

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27/03/2014

PRESCRIVIBILITÀ ED INFORMAZIONI PARTICOLARI

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Calantha – 30 Cpr Riv 2,5 mg (Letrozolo)
Classe A: Rimborsabile dal SSN (gratuito o con ticket per il paziente) NotaAIFA: Nessuna Ricetta: Ricetta Ripetibile Tipo: Etico Info: Prontuario terapeutico regionale ATC: L02BG04 AIC: 039124021 Prezzo: 66,06 Ditta: Lanova Farmaceutici Srl


FARMACI EQUIVALENTI (stesso principio attivo)

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